UMOWA STRON (Zapis na Sąd Polubowny)

1.
imię i nazwisko powoda

adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, telefon) telefon

2.
imię i nazwisko pozwanego (Firma)

adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, telefon) telefon

Na podstawie przepisu art. 1161 § 1 i 3 Kpc wnosimy o rozpatrzenie naszego sporu wynikającego z umowy kupna sprzedaży to jest z Ustawy z dnia 27 lipca 2002r o szczególnych warunkach sprzedaży konsumenckich oraz o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. 141 poz. 1176)dot.

-sprzedaży artykułu (określić) wartości zł.
lub usługi nienależycie wykonanej(określić rodzaj usługi)
koszt usługi zł.

przez Stały Polubowny Sąd Konsumencki w **** i akceptujemy regulamin działania tego Sądu oraz:
1. wyrażamy zgodę na wyznaczenie arbitra przez Sąd
a/ powód
b/ pozwany
2. lub wyznaczamy arbitra w osobie:
a/ powód
b/ pozwany
3. wyrażamy zgodę na superarbitra mianowanego przez Warmińsko-Mazurskiego Wojewódzkiego Inspektora Inspekcji Handlowej w Olsztynie
4. postanawiamy, że uchylenie wyroku Stałego Sądu Polubownego Sądu Konsumenckiego w Olsztynie powoduje wygaśnięcie zapisu (art. 1211Kpc)

Kupujący (powód) Sprzedawca (pozwany)

imię i nazwisko oraz podpis imię i nazwisko oraz podpis

Miejscowość, data Miejscowość, data

POZEW

( podać informacje mające znaczenie dla oceny zasadności roszczenia )

Żądanie powoda:
1. naprawa
2. wymiana
3. obniżenie ceny
4. odstąpienie od umowy (zwrot pieniędzy)

Załączniki:
1. paragon
2. umowa
3. zgłoszenie reklamacyjne
4. inne ...
5. odpis zapisu

Kupujący (powód)

imię i nazwisko oraz podpis

Miejscowość, data

Potwierdzenie przyjęcia wpisu wraz z pozwem
1.
(Data)
2.
(Nr ewidencyjny sprawy)
3.
(pieczęć i podpis przyjmującego