............................................ ......................, dn. ........................
...............................................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta

..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
nawa i adres przedsiębiorstwa

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘ:BIORSTWA

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny odstępuję od umowy ........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w ................................................................ Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ......................................................................... złotych) przekazem pocztowym na adres ................................................................................................ ............................................................................. / na konto ...................................................... ..................................................................................................................................................... Jednocześnie proszę o odebranie ................................................................................................, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

..............................
podpis konsumenta