(Firma Mocodawcy)

(adres siedziby)

(nr w rejestrze handlowym)

PROKURA
Udzielam prokury Pani/Panu

legitymującej(emu) się dowodem osobistym seria

numer

, zamieszkałej(emu) w

do dokonywania jednoosobowo w moim imieniu czynności faktycznych i prawnych związanych z prowadzeniem
przedsiębiorstwa.
Prokurent jest umocowany do udzielenia dalszych pełnomocnictw.

(miejscowość data)

(podpis osób reprezentujących Mocodawcę)